AUTOS

1. PLACA VEHÍCULO ASEGURADO:

2. NOMBRE DEL ASEGURADO:

3. DATOS DE CONTACTO DE LA PERSONA A CARGO DEL SINIESTRO (SI ES PERSONA JURIDICA):

Nombre:
Celular:
Mail:

4. FECHA DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS: HORA

5. LUGAR DE OCURRENCIA:

6. DATOS DEL CONDUCTOR:

Nombre:
Celular:
Documento de identificación No:

7. DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS:

8. DAÑOS AL VEHICULO ASEGURADO:

9. ASISTIÓ ABOGADO AL SITIO:
Si su respuesta es SI complete los datos solicitados. SINO

Nombre:
Celular:
Mail:

10. GRAVEDAD DEL SINIESTRO:

Fallecido(s):SINO
Lesionado(s):SINO
Daños a terceros:SINO
Cuáles:

11. DATOS DEL VEHICULO AFECTADO (Placa, nombre del conductor, teléfono), si hay:

12. OBSERVACIONES (vehiculo detenido por autoridad competente, huida del sitio, etc::

Diligenciado por:

Nombre:
Documento de identidad:
Cargo: