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Formulario Siniestros

Diligencia el formulario para informar el siniestro. Recuerda que estos datos son informativos y no generan aviso del siniestro ante la aseguradora. Los elementos con(*) son obligatorios

Este formulario pertenece al ramo de autos

    1)*Selecciona el vehĂ­culo del siniestro

    2)*PLACA VEHĂŤCULO ASEGURADO:

    3)*NOMBRE DEL ASEGURADO:

    4)*DATOS DE CONTACTO DE LA PERSONA A CARGO DEL SINIESTRO (SI ES PERSONA JURIDICA):

    Nombre:
    Celular:
    Mail:

    5)*FECHA DEL SINIESTRO:

    6)HORA DEL SINIESTRO:

    7)*LUGAR DE OCURRENCIA:

    8)*DATOS DEL CONDUCTOR:

    *Nombre:
    *Celular:
    *Documento de identificaciĂłn No:

    9)*DESCRIPCIĂ“N DE LOS HECHOS:

    10)*DAĂ‘OS AL VEHICULO ASEGURADO:

    11)ASISTIĂ“ ABOGADO AL SITIO:
    Si su respuesta es SI complete los datos solicitados.
    Nombre:
    Celular:
    Mail:

    12)*GRAVEDAD DEL SINIESTRO:

    *Fallecido(s):
    *Lesionado(s):
    *Daños a terceros:
    Cuáles:

    13) DATOS DEL VEHICULO AFECTADO (Placa, nombre del conductor, teléfono), si hay:

    14)OBSERVACIONES (vehiculo detenido por autoridad competente, huida del sitio, etc::

    15) Adjunte fotos del siniestro, croquis, acta notificaciĂłn o elementos que considere pertinentes para informar el siniestro

    16) *Diligenciado por:

    *Nombre:
    *Documento de identidad:
    *Cargo: