*Selecciona el vehículo del siniestro

2)*PLACA VEHÍCULO ASEGURADO:

3)*NOMBRE DEL ASEGURADO:

4)*DATOS DE CONTACTO DE LA PERSONA A CARGO DEL SINIESTRO (SI ES PERSONA JURIDICA):

*Nombre:

*Celular:

*Correo:

5)*FECHA DEL SINIESTRO:

6)*HORA DEL SINIESTRO:

7)*LUGAR DE OCURRENCIA:

8)*DATOS DEL CONDUCTOR:

*Nombre:

*Celular:

*Documento de identificación No:

9)*DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS:

10)*DAÑOS AL VEHICULO ASEGURADO:

11)ASISTIÓ ABOGADO AL SITIO:

Si su respuesta es SI complete los datos solicitados.

Nombre:

Celular:

Correo:

12)*GRAVEDAD DEL SINIESTRO:

*Fallecido(s):

*Lesionado(s):

*Daños a terceros:

Cuáles:

13) DATOS DEL VEHICULO AFECTADO (Placa, nombre del conductor, teléfono), si hay:

14)OBSERVACIONES (vehiculo detenido por autoridad competente, huida del sitio, etc::

15) Adjunte fotos del siniestro, croquis, acta notificación o elementos que considere pertinentes para informar el siniestro

16) *Diligenciado por:

*Nombre:

*Documento de identidad:

*Cargo: