Diligencia el formulario para informar el siniestro. Recuerda que estos datos son informativos y no generan aviso del siniestro ante la aseguradora. Los elementos con(*) son obligatorios
2)*PLACA VEHÍCULO ASEGURADO:
3)*NOMBRE DEL ASEGURADO:
4)*DATOS DE CONTACTO DE LA PERSONA A CARGO DEL SINIESTRO (SI ES PERSONA JURIDICA):
Nombre: Celular: Mail:
5)*FECHA DEL SINIESTRO:
6)HORA DEL SINIESTRO:
7)*LUGAR DE OCURRENCIA:
8)*DATOS DEL CONDUCTOR:
*Nombre: *Celular: *Documento de identificación No:
9)*DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS:
10)*DAÑOS AL VEHICULO ASEGURADO:
11)ASISTIÓ ABOGADO AL SITIO: Si su respuesta es SI complete los datos solicitados. SINO Nombre: Celular: Mail:
12)*GRAVEDAD DEL SINIESTRO:
*Fallecido(s):SINO *Lesionado(s):SINO *Daños a terceros:SINO Cuáles:
13) DATOS DEL VEHICULO AFECTADO (Placa, nombre del conductor, teléfono), si hay:
14)OBSERVACIONES (vehiculo detenido por autoridad competente, huida del sitio, etc::
15) Adjunte fotos del siniestro, croquis, acta notificación o elementos que considere pertinentes para informar el siniestro
16) *Diligenciado por: