*PLACA VEHÍCULO TRANSPORTADOR:

*NOMBRE TRANSPORTADORA:

*DATOS DE CONTACTO DE LA PERSONA A CARGO DEL SINIESTRO DENTRO DE LA EMPRESA:

*Nombre:

*Celular:

*Mail:

*Cargo:

*FECHA DEL SINIESTRO:

*HORA DEL SINIESTRO:

*LUGAR DE OCURRENCIA REGISTRADA:

*DATOS DEL CONDUCTOR:

*Nombre:

*Celular:

*Documento de identificación No:

*DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS(COLISIÓN, VOLCAMIENTO, HURTO, SAQUEO):

*EN EL SINIESTRO SE PRESENTARON LOS SIGUIENTES HECHOS:

Fallecidos:

Lesionados:

Daños a bienes de terceros:

En caso de que el vehículo haya sido inmovilizado, indique lugar donde se encuentra detenido:

*DATOS DEL GENERADOR DE LA MERCANCÍA:

Nombre (persona jurídica o natural):

Tipo de identificación:

N°de identificacion

*INFORMACIÓN DE LA MERCANCÍA:

*Tipo de mercancía:

*Valor del despacho:

*Existe salvamento:

*Valor aproximado de la pérdida:

En caso de que exista salvamento, lugar de ubicación y persona a cargo del mismo:

OBSERVACIONES:

*Diligenciado por:

*Nombre:

*Documento de identidad:

*Cargo: