INFORME DE SINIESTRO
    RAMO: RCE-TRAYECTOS

    1. PLACA VEHÍCULO ASEGURADO:

    2. NOMBRE DEL ASEGURADO:

    3. DATOS DE CONTACTO DE LA PERSONA A CARGO DEL SINIESTRO (SI ES PERSONA JURIDICA):

    Nombre:
    Celular:
    Mail:

    4. FECHA DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS: HORA

    5. LUGAR DE OCURRENCIA:

    6. DATOS DEL CONDUCTOR:

    Nombre:
    Celular:
    Documento de identificación No:

    7. DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS:

    8. MARQUE SI O NO SEGÚN EL CASO:

    Vehículo tiene póliza primaria:
    Vehículo inmovilizado:
    Llevaba contenedor:
    Se necesitó grúa:
    Se realizó trasbordo:

    9. ASISTIÓ ABOGADO AL SITIO:

    Nombre:
    Celular:
    Mail:

    10. GRAVEDAD DEL SINIESTRO:

    Fallecido(s):
    Lesionado(s):
    Daños a terceros:
    Cuáles:

    11. DATOS DEL VEHICULO AFECTADO (Placa, nombre del conductor, teléfono), si hay:

    Diligenciado por:

    Nombre:
    Documento de identidad:
    Cargo:

    Enlaces de interés

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