Diligencia el formulario para informar el siniestro. Recuerda que estos datos son informativos y no generan aviso del siniestro ante la aseguradora. Los elementos con(*) son obligatorios
*PLACA VEHÍCULO ASEGURADO:
*NOMBRE DEL ASEGURADO:
*DATOS DE CONTACTO DE LA PERSONA A CARGO DEL SINIESTRO (SI ES PERSONA JURIDICA):
*Nombre: *Celular: *Mail:
*FECHA DEL SINIESTRO:
HORA DEL SINIESTRO:
*LUGAR DE OCURRENCIA:
*DATOS DEL CONDUCTOR:
*Nombre: *Celular: *Documento de identificación No:
*DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS:
MARQUE SI O NO SEGÚN EL CASO:
*ASISTIÓ ABOGADO AL SITIO: SINO
Nombre: Celular: Mail:
GRAVEDAD DEL SINIESTRO:
*Fallecido(s):SiNo *Lesionado(s):SiNo *Daños a terceros:SiNo Cuáles:
DATOS DEL VEHICULO AFECTADO (Placa, nombre del conductor, teléfono), si hay:
*Diligenciado por:
*Nombre: *Documento de identidad: *Cargo: