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Formulario Siniestros

Diligencia el formulario para informar el siniestro. Recuerda que estos datos son informativos y no generan aviso del siniestro ante la aseguradora. Los elementos con(*) son obligatorios

Este formulario pertenece a RCE- por trayectos

    *PLACA VEHÍCULO ASEGURADO:

    *NOMBRE DEL ASEGURADO:

    *DATOS DE CONTACTO DE LA PERSONA A CARGO DEL SINIESTRO (SI ES PERSONA JURIDICA):

    *Nombre:
    *Celular:
    *Mail:

    *FECHA DEL SINIESTRO:

    HORA DEL SINIESTRO:

    *LUGAR DE OCURRENCIA:

    *DATOS DEL CONDUCTOR:

    *Nombre:
    *Celular:
    *Documento de identificación No:

    *DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS:

    MARQUE SI O NO SEGÚN EL CASO:

    Vehículo tiene póliza primaria:
    Vehículo inmovilizado:
    Llevaba contenedor:
    Se necesitó grúa:
    Se realizó trasbordo:

    *ASISTIÓ ABOGADO AL SITIO:

    Nombre:
    Celular:
    Mail:

    GRAVEDAD DEL SINIESTRO:

    *Fallecido(s):
    *Lesionado(s):
    *Daños a terceros:
    Cuáles:

    DATOS DEL VEHICULO AFECTADO (Placa, nombre del conductor, teléfono), si hay:

    *Diligenciado por:

    *Nombre:
    *Documento de identidad:
    *Cargo: