RCE- “POR TRAYECTOS”

1. PLACA VEHÍCULO ASEGURADO:

2. NOMBRE DEL ASEGURADO:

3. DATOS DE CONTACTO DE LA PERSONA A CARGO DEL SINIESTRO (SI ES PERSONA JURIDICA):

Nombre:
Celular:
Mail:

4. FECHA DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS: HORA

5. LUGAR DE OCURRENCIA:

6. DATOS DEL CONDUCTOR:

Nombre:
Celular:
Documento de identificación No:

7. DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS:

8. MARQUE SI O NO SEGÚN EL CASO:

Vehículo tiene póliza primaria:---SINO
Vehículo inmovilizado:---SINO
Llevaba contenedor:---SINO
Se necesitó grúa:---SINO
Se realizó trasbordo:---SINO

9. ASISTIÓ ABOGADO AL SITIO:SINO

Nombre:
Celular:
Mail:

10. GRAVEDAD DEL SINIESTRO:

Fallecido(s):---SINO
Lesionado(s):---SINO
Daños a terceros:---SINO
Cuáles:

11. DATOS DEL VEHICULO AFECTADO (Placa, nombre del conductor, teléfono), si hay:

Diligenciado por:

Nombre:
Documento de identidad:
Cargo: