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Formulario Siniestros

Diligencia el formulario para informar el siniestro. Recuerda que estos datos son informativos y no generan aviso del siniestro ante la aseguradora. Los elementos con(*) son obligatorios

Este formulario pertenece a transportadores terrestres

    *PLACA VEHÍCULO TRANSPORTADOR:

    *NOMBRE TRANSPORTADORA:

    *DATOS DE CONTACTO DE LA PERSONA A CARGO DEL SINIESTRO DENTRO DE LA EMPRESA:

    Nombre:
    Celular:
    Mail:
    Cargo:

    *FECHA DEL SINIESTRO:

    *HORA DEL SINIESTRO:

    *LUGAR DE LA OCURRENCIA:

    *DATOS DEL CONDUCTOR:

    Nombre:
    Celular:
    Documento de identificación No:

    *DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS(COLISIÓN, VOLCAMIENTO, HURTO, SAQUEO):

    *DATOS DEL GENERADOR DE LA MERCANCÍA:

    *Nombre (persona jurídica o natural):
    *Número de identificación:

    *INFORMACIÓN DEL DEDUCIBLE
    VALOR ($)

    Adjunte fotos del siniestro, croquis, acta notificación o elementos que considere pertinentes para informar el siniestro

    *Diligenciado por:

    Nombre:
    Documento de identidad:
    Cargo:

    Social

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