*PLACA VEHÍCULO TRANSPORTADOR:

*NOMBRE TRANSPORTADORA:

*DATOS DE CONTACTO DE LA PERSONA A CARGO DEL SINIESTRO DENTRO DE LA EMPRESA:

*Nombre:

*Celular:

*Mail:

*Cargo:

*FECHA DEL SINIESTRO:

*HORA DEL SINIESTRO:

*LUGAR DE LA OCURRENCIA:

*DATOS DEL CONDUCTOR:

*Nombre:

*Celular:

*Documento de identificación No:

*DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS(COLISIÓN, VOLCAMIENTO, HURTO, SAQUEO):

*DATOS DEL GENERADOR DE LA MERCANCÍA:

*Nombre (persona jurídica o natural):

*Tipo de identificación:

N°de identificación

*INFORMACIÓN DEL DEDUCIBLE VALOR ($)

Adjunte fotos del siniestro, croquis, acta notificación o elementos que considere pertinentes para informar el siniestro

*Diligenciado por:

*Nombre:

*Documento de identidad:

*Cargo: