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Formulario Siniestros

Diligencia el formulario para informar el siniestro. Recuerda que estos datos son informativos y no generan aviso del siniestro ante la aseguradora. Los elementos con(*) son obligatorios

Este formulario pertenece a vida por trayectos

    *NOMBRE DEL CONDUCTOR:

    *DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:

    *FECHA DEL SINIESTRO:

    *HORA DEL SINIESTRO:

    *LUGAR DE LA OCURRENCIA:

    *DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS:

    *AMPARO A AFECTAR:

    *EN CASO DE AFECTACIÓN AL AMPARO DE MUERTE DEL CONDUCTOR, POR FAVOR INDICAR,
    DATOS DE CONTACTO DE ALGUNO DE LOS BENEFICIARIOS O LA PERSONA ENCARGADA DE LA
    RECOPILACIÓN DOCUMENTAL:

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    *OBSERVACIONES:

    *Diligenciado por:

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