VIDA – “POR TRAYECTOS”

1. NOMBRE DEL CONDUCTOR:

2. DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:

3. FECHA DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS: HORA

4. LUGAR DE OCURRENCIA:

5. DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS:

6. 6. AMPARO A AFECTAR:

Muerte del conductor :Incapacidad Total o permanente:Desmembración:Renta Diaria por hospitalización:Gastos Médicos:Gastos de Traslado:

7. EN CASO DE AFECTACIÓN AL AMPARO DE MUERTE DEL CONDUCTOR, POR FAVOR INDICAR,
DATOS DE CONTACTO DE ALGUNO DE LOS BENEFICIARIOS O LA PERSONA ENCARGADA DE LA
RECOPILACIÓN DOCUMENTAL:

Nombre:
Teléfono:
Mail:

8. OBSERVACIONES:

Diligenciado por:

Nombre:
Documento de identidad:
Cargo: