Diligencia el formulario para informar el siniestro. Recuerda que estos datos son informativos y no generan aviso del siniestro ante la aseguradora. Los elementos con(*) son obligatorios
*NOMBRE DEL CONDUCTOR:
*DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:
*FECHA DEL SINIESTRO: *HORA DEL SINIESTRO: *LUGAR DE LA OCURRENCIA: *DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS: *AMPARO A AFECTAR: Muerte del conductorIncapacidad total o permanenteDesmembraciónGastos médicosGastos de trasladó *EN CASO DE AFECTACIÓN AL AMPARO DE MUERTE DEL CONDUCTOR, POR FAVOR INDICAR,DATOS DE CONTACTO DE ALGUNO DE LOS BENEFICIARIOS O LA PERSONA ENCARGADA DE LA RECOPILACIÓN DOCUMENTAL: *Nombre: *Teléfono: *Mail: *OBSERVACIONES: *Diligenciado por: *Nombre: *Documento de identidad: *Cargo:
*HORA DEL SINIESTRO:
*LUGAR DE LA OCURRENCIA:
*DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS:
*AMPARO A AFECTAR:
*EN CASO DE AFECTACIÓN AL AMPARO DE MUERTE DEL CONDUCTOR, POR FAVOR INDICAR,DATOS DE CONTACTO DE ALGUNO DE LOS BENEFICIARIOS O LA PERSONA ENCARGADA DE LA RECOPILACIÓN DOCUMENTAL:
*Nombre:
*Teléfono:
*Mail:
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*Diligenciado por:
*Documento de identidad:
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