INFORME DE SINIESTRO
    RAMO: VIDA - “POR TRAYECTOS”

    1. NOMBRE DEL CONDUCTOR:

    2. DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:

    3. FECHA DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS: HORA

    4. LUGAR DE OCURRENCIA:

    5. DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS:

    6. 6. AMPARO A AFECTAR:

    7. EN CASO DE AFECTACIÓN AL AMPARO DE MUERTE DEL CONDUCTOR, POR FAVOR INDICAR,
    DATOS DE CONTACTO DE ALGUNO DE LOS BENEFICIARIOS O LA PERSONA ENCARGADA DE LA
    RECOPILACIÓN DOCUMENTAL:

    Nombre:
    Teléfono:
    Mail:

    8. OBSERVACIONES:

    Diligenciado por:

    Nombre:
    Documento de identidad:
    Cargo:

    Enlaces de interés

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