*PLACA DEL VEHÍCULO PLANILLADO:

*NOMBRE DE LA TRANSPORTADORA:

*NIT(NO DEBE TENER GUION):

*NÚMERO DEL MANIFIESTO DE CARGA:

*DATOS DE CONTACTO DE LA PERSONA A CARGO DEL SINIESTRO (SI ES PERSONA JURIDICA):

*Nombre:

*Celular:

*Mail:

*FECHA DEL SINIESTRO:

HORA DEL SINIESTRO:

*LUGAR DE OCURRENCIA:

*DATOS DEL CONDUCTOR:

*Nombre:

*Celular:

*Documento de identificación No:

*DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS:

MARQUE SI O NO SEGÚN EL CASO:

Vehículo tiene póliza primaria:

Vehículo inmovilizado:

Llevaba contenedor:

Se necesitó grúa:

Se realizó trasbordo:

*ASISTIÓ ABOGADO AL SITIO:

Nombre:

Celular:

Mail:

GRAVEDAD DEL SINIESTRO:

*Fallecido(s):

*Lesionado(s):

*Daños a terceros:

Cuáles:

DATOS DEL VEHICULO AFECTADO (Placa, nombre del conductor, teléfono), si hay:

*Adjunte Manifiesto de carga, fotos del siniestro, croquis, acta notificación o elementos que considere pertinentes para informar el siniestro

*Diligenciado por:

*Nombre:

*Documento de identidad:

*Cargo:

*indique los correos en los que quiere recibir información sobre su siniestro: